Nestabilní nebo volný ramenní kloub lze zhruba rozdělit na tři velké skupiny:
1) Nestabilita ramene vzniklá úrazem
Do této skupiny patří všechny nestability ramene vzniklé úrazovým vykloubením ramene. Nejčastěji dochází k vykloubení ramene dopředu a dolů. Při vykloubení ramene dochází k odtržení chrupavčitého okraje kloubní jamky a přilehlých vazů kloubního pouzdra. Někdy může dojít i k odtržení kostní části kloubní jamky. I přes včasné a rychlé zakloubení ramene a následnou fixaci v ortéze ( 4 – 6 týdnů) nedojde nikdy k přihojení odtržených částí v původní pozici. Vzniká tedy možnost opakovaného vykloubení ramene při opakováném úrazu nebo při určitém pohybu ramene, kdy se hlavice kloubu neudrží v jamce. Tato pravděpodobnost nového vykloubení je největší do 30 let věku (až 60%). S vyšším věkem pak výrazně klesá, ale zase stoupá riziko poranění šlach, nervů a cév v oblasti ramene.
Strategie léčby v naší ambulanci:
a. Při prvním vykloubení je nutné co nejrychlejší zakloubení ramene v lokání nebo celkové anestezii. Následuje fixace ramene ortézou 6 týdnů po prvním vykloubení, 4 týdny po opakovaném. Po sejmutí ortézy je zahájena intenzivní rehabilitace spočívající v rozcvičení ramene do plné hybnosti a posílení svalstva ramene. Plný návrat k těžké fyzické námaze a sportu dovolujeme za 3. měsíce.
b. Při opakovaném vykloubení ramene provádíme u pacienta vyšetření ramene magnetickou rezonancí a indikujeme k operačnímu řešení. Operaci provádíme v celkové narkóze miniinvazivně za pomoci artroskopu ze 3 malých řezů (0,5 cm), kdy po pečlivém prohlédnutí ramene a stanovení rozsahu poškození zpátky přifixujeme odtržený chrupavčitý okraj jamky a vazy kloubního pouzdra pomocí vstřebatelných nebo nekovových kotviček. Jeden z těchto způsobů je uveden níže na přiložených obrázcích.
Po operaci je přiložena ramenní ortéza na 4 týdny. Po 4. týdnech následuje intenzivní rehabilitace s rozcvičením ramene do plné hybnosti. Plná zátěž a sport je povolena za 3 měsíce od operace.
2) Nestabilita ramene bez úrazové příčiny
Nejčastější příčinou tohoto druhu nestability je vrozená ochablost kloubních vazů ramene, mělká kostní jamka kloubu nebo nevyvinutí chrupavčitého okraje kloubní jamky. Nestabilita se projevuje v různých formách od pocitu únavnosti a bolesti při větší zátěži až po úplné vyklubování ramene při běžné činnosti. Tento typ většinou nebývá nestabilní jen jedním směrem, jako je tomu u poúrazového nestability, ale většinou je zde kombinace několika směrů, např. přední-spodní, přední – spodní – zadní, zadní-spodní, apod.
Strategie léčby v naší ambulanci:
Po klinickém vyšetření ramene jsou provedeny RTG snímky k vyloučení kostní příčiny obtíží a poté většinou následuje vyšetření magnetickou rezonancí. Po stanovení směrů nestability je zahájena intenzivní rehabilitace se zaměřením na svalové struktury ramene, které mají stejnou stabilizační funkci jako postižené vazy a chrupavčitý okraj jamky. Tato rehabilitační fáze trvá 3 měsíce. Pokud dojde ke zlepšení stavu, pokrařuje rehabilitace nadále. Pokud 3 měsíční rehabilitace nevede k ústupu obtíží je přistoupeno k operačnímu řešení. Operační zákrok je prováděn opět miniinvazivně artroskopicky a jeho principem je vytvoření vyššího okraje kloubní jamky ve směru nestability s použitím okolních měkkých tkání a jejich fixací opět pomocí kotviček. Pooperační režim zachováváme stejný jako u poúrazové nestability, tj. 4 týdny ortéza ramene a následná rehabilitace s dovolením plné zátěže po 3 měsících od operace. I při správném provedení operace u tohoto typu nestability je riziko nového vykloubení větší než u nestability poúrazové.
3) Nestabilita ramene vzniklá úrazem u ramene s vrozenými dispozicemi pro nestabilitu
V této skupině dochází ke spojení předchozích dvou. Většinou dojde k vykloubení ramene na zakládě úrazu malé intenzity, který by u ramene normální konstituce k vykloubení nevedl. K zařazení do této skupiny dojde pak na základě klinického vyšetření, RTG a výsledků magnetické rezonance. Rozpoznání tohoto typu nestability ramene je důležité pro adekvátní ošetření nejen poraněných částí, ale provedení dalších výkonů, které řeší vrozenou nestabilitu.
Strategie léčby v naší ambulanci:
Protože je pravděpodobnost nového vykloubení v této skupině velmi vysoká, volíme operační řešení, které je prováděno artroskopicky a zahrnuje v sobě výkony popsané v předchozích dvou skupinách. Pooperační a rehabilitační režim je také identický.