Možnosti léčby artrózy kolenního kloubu metodou osteotomie.

Termín Osteotomie všeobecně znamená přeříznutí kosti za účelem změny její osy. Artróza kolenního kloubu nemusí vždy postihovat všechny části kolenního kloubu. Poměrně často je postižena pouze vnitřní nebo vnější část kolenního kloubu. Vnitřní část je postižena mnohem častěji a to hlavně jako následek úrazu kolene, kde byl poškozen vnitřní meniskus a který bylo nutné operačně odstranit. Existuje ale též vrozená dispozice v podobě poruchy osy holenní kosti, tzv. nohy do „O“. Postupem času zde dochází k odbourání chrupavky a vzniku artrózy. Během odbourávání chrupavky dochází v této části kolene  ke snížení jeho výšky oproti nepostižené části a tím k poruše osy kolene. Poruchou osy kolene dochází k ještě většímu zatížení postižené  části a k rychlejšímu poškozování kolenního kloubu. Vytváří se tak bludný kruh, jehož výsledkem je deformita, artróza a výrazná porucha funkce kolenního kloubu. Protože toto postižení postihuje převážně mladé pacienty, není zcela optimální řešit tento stav pomocí endoprotézy, která ač přináší výborné výsledky u starších pacientů, příliš neuspokojuje mladé a aktivní jedince.Proto je u těchto případů použití operační metody  Osteotomie často jediné možné řešení   stavu. Díky změně osy zátěže kolene dojde k odlehčení poškozeného místa kolene a tím k zastavení poškozování chrupavky a ústupu bolestí.  Protože odlehčením jedné části kolene dojde k přetížení jiné části, je vždy nutné, aby ona část byla zdráva a nebyl tam též výskyt artrózy. Bohužel takto přetěžovaná část je během času také poškozována a může zde dojít ke vzniku  artrózy. Toto nastane většinou až v pozdějším věku, kdy pohybové nároky pacienta již nejsou tak velké. Celkově se tedy dá říci, že osteotomie je záchranný operační výkon při určitých typech artrózy kolenního kloubu, který umožní pacientovi  aktivní pohyb a život  v jeho produktivním věku.

Tento typ operace je  znám velmi dlouhou dobu a rozšíření se dočkal již v 50 letech 20. století, tedy v době kdy ještě nebyly k dispozici ověřené endoprotézy a kdy toto byla skutečně jediná možnost, jak pomoci pacientovi s artrózou. Operace však byly provázeny nutností dlouhodobé sádrové fixace končetiny,  která výrazně prodlužovala pooperační léčbu. Nástupem endoprotéz  dochází k útlumu této metody, protože se všeobecně věřilo, že endoprotéza znamená definitivní řešení artrózy kolenního kloubu. Jenže koncem 80 let 20. století se ukazuje, že endoprotéza není všespasitelné řešení a díky dostupnosti nových fixačních prostředků, umožňující časný pohyb a zátěž končetiny, dochází k renesanci této metody. Někdy se dokonce o osteotomiích mluví jako o „zapomenutém umění“.

K osteotomii indikujeme pacienty s vnitřním nebo vnějším postižením kolenního kloubu artrózou. Věk pacienta nehraje zásadní úlohu, záleží spíše na tělesné aktivitě a celkovém zdravotním stavu. Všeobecně je považován za horní hranici věk 60 let, ale není to být pravidlem. Také nesmí být zásadně omezen rozsah hybnosti kolenního kloubu. Pokud je souběžně postižen přední zkřížený vaz, lze provést souběžné s osteotomií i jeho náhradu. Tuto operaci ale provádíme pouze při postižení chrupavky bez výskytu kostních výrůstků. Osteotomie se nedoporučuje provádět u pacientů s výrazným omezením hybnosti kolene, revmatiků, velmi obézních u kuřáků, kde díky poškození krevních cév je omezená schopnost hojení kosti.

Operace je podle typu deformity prováděna buď na horní části holenní kosti (postižení vnitřní části kolene) nebo na dolní části stehenní kosti (postižení zevní části kolene). Provedení osteotomie se dělí na osteotomii zavřenou, kdy je z kosti vytínán klín, jehož velikost je před operací přesně naměřena nebo otevřenou, kdy je kost jen naříznuta a postupným rozevíráním řezu je dosaženo požadované osy kolene. Vzniklá mezera se zaplní krví z krvácejícího řezu, která se časem přemění na kostní tkáň. Při korekcích velkých deformit je toto rozevření vyplňováno kostními štěpy nebo materiálem, které urychlují kostní novotvorbu. Dnes je v oblasti horní části holenní kosti preferována osteotomie otevřená, při které není třeba ještě navíc přeřezávat lýtkovou kost  s rizikem poranění přilehlých nervů, jako u osteotomie zavřené. Dále zde nedochází k výraznému zkratu končetiny a není zásadně narušováno postavení čéšky. V oblasti stehenní kosti je dnes preferována osteotomie zavřená. Dnešní moderní fixační dlahy umožňují i u tohoto typu osteotomie časnou zátěž a minimální pooperační fixaci.

Velmi důležitým krokem je přesné naměření velikosti úhlu korekce osy kolene na základě provedených RTG snímků před operací.  Operace je prováděna v celkové nebo svodné anestezii, kdy je velmi často souběžně provedeno artroskopické vyšetření kolenního kloubu, při kterém jsou ošetřena případná postižení menisků a chrupavek.

 Při zavřené osteotomii na dolní části stehenní kosti používáme dlahu Tomofix MDF firmy Synthes (obr.1), speciálně určenou pro tuto operaci. Při osteotomiích na horní části holenní kosti dlahu Peek Power firmy Arthrex. (obr.2) Tato dlaha je vyrobená z materiálu PEEK a vyztužená tantalovými vlákny. Díky její větší pružnosti je urychleno hojení osteotomie. Tyto dlahy jsou velmi pevné a dovolují prakticky plnou zátěž končetiny bezprostředně po operaci. Bohužel díky své masivnosti nejsou příliš vhodné pro pacienty s menšími kostmi a tenkou podkožní tkání. Některé literární prameny popisují až 41% dráždění měkkých tkání dlahou, kdy je pak nutné po zhojení tuto dlahu vyjmout. Díky své masivnosti je také potřeba většího operačního přístupu a tím také větší operační jizvy. U těchto pacientů a při korekci deformity do 10 stupňů používáme dlahu firmy Arthrex iBalance (obr.3), která nepřesahuje obrysy kosti a zároveň poskytuje dostatečnou stabilitu.

Doba pobytu v nemocnici po této operaci je průměrně 4 dny, kdy pacient cvičí hybnost kolene a učí se chodit o berlích. Ortéza kolene je zpravidla používána při chůzi. Po 6 týdnech je provedeno kontrolní vyšetření rentgenem a podle stavu hojení je povoleno postupné zatěžování končetiny. Pokračují rehabilitační procedury k posílení svalstva kolene a docílení plného pohybu kolene. Efekt provedené operace se dá hodnotit nejdříve za 6 měsíců od jejího provedení. Plné zhojení a přestavba kosti trvá jeden rok. Dlaha je odstraňována pouze v případě obtíží za 1,5 roku od operce. Jako doplnění celkového efektu terapie je možné aplikovat do kolene růstové faktory z krevní plazmy pacienta (ACP) nebo kyselinu hyaluronovu.

Mezi nejčastější komplikace osteotomie patří poruchy hojení rány a prouchy citlviosti kůže, protože je nutné provést operační řez v místě, kde je málo podkožní tkáně a průběh kožních nervů. Dále je to dráždění okolních měkkých tkání dlahou a někdy i počáteční obtížné přijetí jiného osového postavení kolene. Tyto obtíže jsou ale u většiny pacientů vynahrazeny odstraněním předchozích bolestí kolene, udržením stejného rozsahu hybnosti a možnosti neomezené zátěže kolenního kloubu.